根据安徽省卫生计生委、财政厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）>的通知》(皖卫基〔2015〕25号)精神，结合2015年我县新型农村合作医疗（简称“新农合”）运行情况和本年度筹资水平，特制定舒城县新型农村合作医疗补偿实施方案。

一、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

（一）风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

（二）门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金×90%×20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

（三）住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊指定慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

（四）大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排，具体标准根据我县大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。

（五）结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

三、定点医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分五类管理，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

四、住院补偿

（一）普通住院补偿。

1．省内普通住院补偿。

（1）起付线:Ⅰ类医疗机构住院起付线县内定额至少为150元。对于虽然属Ⅰ类医疗机构，但是住院率已经超过该院病床使用周转极限和住院人次数位列全县同类别医疗机构前三位的，其起付线执行省级规定。起付线=该医疗机构次均住院医药费用×(2-该医院政策范围内费用占总费用的比例)×X%。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×(1.9-该医院政策范围内费用占总费用的比例)×X%。

上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算另文下达执行。

多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊指定慢性病患者，只收首次补偿起付线。

（2）补偿比例。

在省内五类医疗机构住院的政策范围内费用的补偿比例见下表：

注：1. 国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，在表中比例基础上增加10个百分点。

2.非即时结报的省内新农合定点医院，表中的补偿比例下调5个百分点。

3.鉴于我县2015年参合病人到市外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上，2016年对市外医疗机构报销比例，比表中的比例下调5个百分点。

基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的政策范围内费用（即剔除不符合政策范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行。

（4）住院保底补偿。

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。县内、外住院（包括参照住院补偿类型）补偿均享受保底补偿政策待遇。

但在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构以及意外伤害类的住院补偿不执行保底补偿政策。

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为（Y值）：

（5）封顶线。

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为25万元。

2．省外及省内其他医疗机构普通住院补偿。

（1） 省外非预警医院住院补偿。按当次住院费用的25%计算起付线，最低不少于1200元，最高不超过1万元。其政策范围内费用的补偿比例为75%。因非即时结报和市外住院补偿，在上述补偿比例基础上再下调10个百分点，享受“保底补偿”。

（2）省外预警医院住院补偿。起付线计算方法同省外非预警医院，其政策范围内费用按40%予以补偿。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由安徽省卫生和计生委公布。

（3）在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，起付线为1200元，其政策范围内费用按70%予以补偿。因非即时结报比例下调5个百分点，享受“保底补偿”。

（4）逐步建立县域内、省市内医疗机构间的住院转诊制度，实行省外住院转诊制度。原则上参合患者未在省内二级以上医疗机构就诊或办理转诊手续的，其省外住院补偿待遇（含保底补偿）在本文前述规定的基础上再下降10个百分点，但以下三类情况之一除外：

①在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录和/或新农合报销记录；

②因急诊、急救在省外医院就近住院；

③省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。应提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

（二）住院分娩补偿。

参合产妇住院分娩（含手术产）以及孕妇因病理原因终止妊娠的，定额补助700元。医药费用低于700元的，按实际发生费用给予补偿。分娩合并症、并发症，其政策范围内费用按同类别医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。参合孕妇“分娩合并症、并发症”认定应有明确诊断和相关治疗等记录，方可比照同类医院住院补偿政策执行。

（三）按病种付费住院补偿。

实行按病种付费的住院患者，新农合基金实行定额补偿。按病种付费补偿不设起付线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

（四）意外伤害住院补偿。

1．参合者遭受意外伤害而住院，能够明确认定有他方责任，则不予补偿；能够明确认定无他方责任，原则上给予补偿（应提供“本人情况陈述承诺书”及“责任认定书”等材料）。补偿标准按照住院总费用中的政策范围内费用，扣除起付线金额后的40%比例执行；如无法认定有无他方责任，其住院总费用中的政策范围内费用部分，先扣除起付线金额，再按40%的比例给予补偿，最高补偿限额2万元。意外伤害类住院补偿责任认定、申请补偿程序等按照《舒城县新农合意外伤害补偿管理规定(试行)》执行，不实行即时结报。

2．对确定无他方责任的特殊类型意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤、自杀、自残行为等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无他方责任证明）、≤7岁的儿童及≥70岁的老年人无责任的意外伤害，发生的住院医疗费用，可比照同类别医院普通住院补偿政策执行。

3．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4．意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

五、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1．普通指定慢性病门诊医药费用补偿不设起付线，其政策范围内费用的补偿比例为60%，累计每人每年补偿最高限额为3000元，普通指定慢性病实行保底补偿政策，保底比例为25%。普通指定慢性病县外就医所发生的门诊费用中的政策范围内费用也可纳入补偿范围。

普通指定慢性病包括：⑴高血压（Ⅱ、Ⅲ期）；⑵心脏病并发心功能不全；⑶冠心病（心肌梗塞）；⑷脑出血及脑梗塞恢复期；⑸慢性阻塞性肺气肿及肺心病；⑹慢性活动性肝炎；⑺慢性肾炎；⑻饮食控制无效的糖尿病；⑼甲状腺功能亢进（减退）；⑽癫痫；⑾类风湿性关节炎；⑿慢性盆腔炎及附件炎。

2．特殊指定慢性病的门诊医药费用补偿不设起付线，其政策范围内费用直接比照同类别医院住院补偿政策执行。定期累计申请补偿的，执行门诊就诊最高类别医院普通住院补偿政策执行。

特殊指定慢性病包括：⑴再生障碍性贫血；⑵白血病；⑶血友病；⑷重性精神病；⑸恶性肿瘤放化疗；⑹慢性肾功能不全透析治疗；⑺器官移植抗排治疗；⑻心脏换瓣膜术后；⑼血管支架植入术后；⑽肝豆状核变性；⑾帕金森氏病；⑿重症肌无力；⒀系统性红斑狼疮；⒁骨髓增生异常综合征；⒂肾病综合征；⒃肝硬化失代偿期；⒄强直性脊椎炎；⒅硬皮症。

普通（特殊）指定慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。普通（特殊）指定慢性病认定、补偿程序遵照《舒城县新型农村合作医疗指定慢性病管理规定》执行。

（二）门诊统筹补偿。

县内门诊网络直报补偿设置起付线，起付线为8元，单次门诊政策范围内费用补偿比例为50%，单次补偿最高限额为25元，每人每天限报一次。以户为单位全年门诊补偿费用累计不超过该户参合个人缴费总额的90%。

（三）大额普通门诊补偿。

参合者因病在Ⅱ类以上医疗机构门诊医疗，其一次医疗发生的门诊医药费用达到就诊医疗机构住院补偿起付线以上，又不属于普通指定慢性病或特殊指定慢性病范围内的，执行大额普通门诊补偿。大额普通门诊费用中政策范围内费用补偿按照就诊医疗机构类别住院补偿标准执行。参合者申领补偿时，应提供就医门诊病历、门诊发票原件、医药费用清单或处方、《舒城县新型农村合作医疗就诊卡》和《居民身份证》或《居民户口簿》复印件，补偿受理程序同特殊指定慢性病。

（四）特别慢性病病人药品采购保障。

如慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排等特殊治疗药品。由户口所属乡镇卫生院按规定渠道统一采购，患者持现金到户口所属乡镇卫生院治疗，县卫生行政部门对此类药品不纳入补充药物的考核范围。

六、其他规定

（一）新生儿出生当年，随父母自动获取当年参合资格并享受新农合待遇，自第二年起应按规定缴纳参合费用。新生儿患病医疗时，其监护人应持乡镇（区）人民政府签署准予参合意见的申请书、 父亲或母亲参合票据、新生儿《出生医学证明》原件或《居民户口簿》原件及父亲或母亲《舒城县新型农村合作医疗就诊卡》等材料到县新农合管理中心先行办理新生儿参合手续，方可申请新农合补偿。

（二）新农合基金支付部分费用的诊疗项目。特殊检查治疗项目费用按80%计入政策范围内费用，其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）；省物价部门规定可单独收费的医用材料，除外新农合规定不予支付的医用材料，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入政策范围内费用。

（三）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入政策范围可补偿费用。

（四）院外检查。患者住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（五）院前检查。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。特殊指定慢性病病种住院治疗，与该病种相关的的门诊费用也可一并纳入该次住院费用补偿。

（六）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

补助办法和程序等按《印发<关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见>的通知》（皖残联〔2009〕4号）、省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘〔2009〕615号）文件规定执行。

（七）参合患者应持就诊医疗机构票据原件办理新农合补偿，票据复印件和证明不作为新农合补偿依据。但以下情况之一除外：

１．对既参加新农合又参加商业保险的参合者，可凭新农合补偿所需材料复印件和保险公司保险单或理赔单复印件（均须加盖商业保险部门公章）申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

２．对既参加新型农村合作医疗又参加其他类型国家基本医疗保险制度的参合患者，其住院医药费用（包括特殊慢性病门诊治疗）新农合予以补偿。持票据原件先在新农合申请的，按照正常标准补偿；票据原件先在其他类型国家基本医疗保险报销，后申请新农合补偿的，新农合对其住院医药费用余额自付部分进行补偿；补偿标准为住院医药费用余额自付部分减去起付线后按40%比例补偿，二次补偿总额不得高于医药费用总额，特殊指定慢性病病种不再扣减起付线。申请补偿时除应提供新农合补偿所需材料复印件外，还应附其他类型国家基本医疗保险结算单（材料均需加盖其他类型国家基本医疗保险部门公章）。

（八）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。

（九）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

（十）严格控制“三费”过快上涨。

1．“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。

2．超过“三费”控制涨幅以上的部分，新农合管理部门从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

3．按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布。

（十一）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治免起付线患者。免起付线新农合住院人次占比控制在15%以内，分疗程间段多次住院患者除外。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医疗机构承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减标准公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医疗机构参合住院人次数×次均住院费用×70%。落实情况按季度进行通报、年终核算执行。

免起付线新农合住院病人，参合年度内在同一医疗机构的住院补偿原则上不超过4次，第5次起新农合基金不予支付，但分疗程间断多次住院治疗的病种除外。

七、说明

（一）本方案从2016年1月1日起执行，《舒城县新型农村合作医疗补偿实施方案（2015版）》（舒政办〔2014〕64号）不再执行。

（二）本方案由舒城县新农合管理机构负责解释。

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