忻州市人民政府关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知
忻政发〔2017〕65号
各县（市、区）人民政府，忻州经济开发区管委会、五台山风景名胜区管委会，市人民政府各委、局、办：
为进一步完善我市城乡居民医疗保险制度，提高参保人员待遇水平，根据山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（晋政发〔2017〕36号）精神，在城乡居民医保制度实现“八统一”的基础上，进一步完善我市城乡居民医疗保险政策。现就有关事宜通知如下：
一、完善门诊统筹政策
从2017年7月1日起，建立全市统一的城乡居民门诊统筹制度。城乡居民门诊统筹基金筹资标准为每人每年100元。2017年度门诊统筹基金筹资标准不足100元的，按100元补足，基金支付等仍按原城镇居民医保、新农合有关政策执行。从2018年1月1日起，门诊统筹基金管理按忻州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金管理使用办法执行（见附件1）。
二、完善门诊特殊慢性病政策
门诊特殊慢性病共42种，其中省定35种、保留原城镇居民医保和新农合门诊慢性病7个病种。医疗费由城乡居民基本医疗保险一般统筹基金和城乡居民大病保险资金支付，具体管理办法见附件2。
三、完善住院待遇政策
（一）统一城乡居民基本医保待遇支付标准。城乡居民医保制度整合后，住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例标准见下表。
城乡居民基本医疗保险住院待遇标准
| 医疗机构 | 三类收费标准 | 二类收费标准 | 一类收费标准 | ||
| （二级乙等及以下） | （三级乙等及二级甲等） | （三级甲等） | |||
| 县级 | 省、市级 | 省、市级 | 省外 | ||
| 起付标准 | 100元 | 400元 | 500元 | 1000元 | 1500元 |
| 支付比例 | 85% | 75% | 70% | 60% | 55% |
（二）提高支付比例。严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，医保目录内费用一般统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按上表规定执行。
（三）确定最高支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险一般统筹基金最高支付限额为7万元。
（四）降低起付标准。参保人员年度内二次以上住院费用报销起付标准比上述起付标准降低50%。
（五）统一用药品种范围。农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录。
（六）急诊、抢救费用纳入支付范围。参保人员在医疗机构急诊、抢救转住院（包括死亡）发生的符合规定的费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，按规定比例支付。参保人员在医疗机构急诊、抢救死亡的记为一次住院；急诊、抢救转住院的，急诊医疗费用与本次住院费用合并计算，记为一次住院。
（七）24类重特大疾病政策。将24类重特大疾病（见附件3）全部纳入城乡居民重大疾病救治范围，符合重大疾病救助条件的参保患者在指定医院就诊住院，医保基金支付70%，民政救助20%，将个人支付费用降至10%。
（八）统一城乡居民生育支付政策。将城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩和产前检查及新生儿疾病筛查项目（贫困地区国家新生儿两病筛查项目资助的人群除外）发生的符合规定的医疗费用合并计算，纳入城乡居民医保基金支付范围。顺产的最高支付限额为1500元，不足1500元的按实际费用支付；剖宫产的最高支付限额为3000元，不足3000元的按实际费用支付；患宫外孕、重度贫血（血红蛋白HGB小于6g/dl）、重度血小板减少（血小板计数小于5万/立方毫米）、产科出血（产前出血大于等于500ml、产后出血大于等于800ml）、病理产科、产科并发症等住院分娩的，分娩当次费用按照城乡居民医疗保险住院报销政策支付。
（九）营利性医疗机构支付标准。参保人员在营利性医疗机构住院发生的医疗费用，按山西省非营利性医疗机构收费标准支付。
（十）关于单病种付费。对已实行单病种付费的病种继续按单病种支付标准和方式结算。
四、提高大病保险筹资标准和待遇水平
（一）提高筹资标准。2017年度城乡居民大病保险筹资标准为每人每年50元。
（二）提高待遇水平。取消大病保险分段补偿办法。参保人员住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后，个人自付合规医疗费用超过1万元以上部分，统一按75%的比例支付，参保患者大病保险资金年最高支付限额为40万元。
（三）实行二次补偿。城乡居民大病保险资金按规定支付后，政策范围内个人自付费用超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。
五、改革医疗保险经办模式
（一）委托商业保险公司经办业务。市人社部门要结合我市实际，本着积极稳妥高效的原则，委托商业保险公司经办医疗保险业务。通过公开招标，选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病、住院费用审核支付、大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务。在选择商业保险公司时，要统筹考虑经办业务的完整性和政策衔接，可按区域分片将几项业务委托同一商业保险公司经办。
（二）提供“一站式”服务。市县两级人社部门要督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，加快大病保险与定点医疗机构联网工作。加强经办协作，充分利用基本医保管理信息系统，为参保人员提供基本医保+大病保险+补充医保的“一站式”直接结算服务。
（三）精简备案手续。简化转诊备案人员的签字盖章程序。原则上由参保地医保经办机构确定的医疗机构为参保患者提供转诊转院证明，并可由参保人或医疗机构通过电话、传真或网络等多种方式告知参保地医保经办机构。医保经办机构办理转诊备案不再审批盖章。
本通知自2017年7月1日起执行。
附件：1、忻州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金管理使用办法
忻州市人民政府
2017年9月21日
（此件公开发布）
