万安县2018年度城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作实施方案
万府办字〔2017〕372号
为提高城乡居民基本医疗保险门诊受益程度，引导城乡居民合理检查治疗，根据江西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）和省人社厅、财政厅、卫计委《关于完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的意见》（赣人社发〔2017〕5号）等文件要求，结合我县实际，制定本方案。
一、基本原则
（一）普惠为主，保障适度。通过普通门诊统筹（以下简称门诊统筹），在原家庭账户门诊统筹的基础上，增设一道保障线，增加对城乡居民常见病门诊医疗费报销金额，扩大受益面，引导患者合理就医。
（二）总额控制，统一管理。门诊统筹基金实行“先使用完家庭账户资金后，再按比例报销普通门诊统筹，分别以户全年封顶”的管理办法，通过医保经办机构、定点医疗机构、城乡居民三方作用，控制医疗费不合理增长。
（三）简化程序，强化监管。城乡居民在县内定点医疗机构就医时，直接刷卡结报，定点医疗机构定期与县医保局结算。
二、门诊统筹基金分配和使用管理
（一）基金分配
门诊统筹基金按当年缴费参保人数每人30元的标准从全县城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取（门诊特殊慢性病种不纳入门诊统筹基金补偿）。
（二）基金使用
患者使用完本户家庭账户资金（含历年结余;2018年为每人每年80元）后，方可享受门诊统筹报销，门诊统筹基金只用于报销县内乡级、县级定点医疗机构发生的门诊医疗费。
（三）基金结余处理
门诊统筹基金年度内未使用、或未达封顶线的，不可以以户结转、继承，不能用于冲抵下一年度个人缴费，不向城乡居民返还现金。年度门诊统筹基金如有结余，纳入全县城乡居民基本医疗保险统筹基金管理。
三、报销范围
（一）一般诊疗费。门诊挂号费、诊查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、皮下注射、静脉输液、小儿头皮静脉输液）以及药事服务成本合并为一般诊疗费。
（二）县级公立医院综合改革调整的门诊诊查费。
（三）属于规定的国家基本药物、江西省基本医疗保险用药目录内的药品费（所有药品必须使用中文通用名）。
（四）属于规定的江西省基本医疗保险诊疗项目目录内的费用。
（五）下列项目不予报销:按规定医保基金不予支付的诊疗项目和目录外用药；弄虚作假的医疗费等。
四、报销比例与封顶线
（一）门诊统筹报销不设起付线，乡级定点医疗机构、万安仁翔医院报销比例为60%，县中医院报销比例为50%，县人民医院、县妇保院、县皮防所报销比例为40%，每户参保居民年度内门诊统筹报销封顶线为家庭户参保人数乘以30元。
（二）乡级定点医疗机构一般诊疗费按9元/人次报销，计入封顶线。县级公立医院综合改革调增的11元门诊诊查费，按11元/人次报销，不计入封顶线。
（三）每人每日限报销1次，每户每日限报销2人次。在乡级、县级定点医疗机构的单次费用纳入报销最高限额分别为60元、100元。单次门诊费用低于最高限额的，按实际金额计算报销；超过最高限额的，超过限额部分不予报销。
五、报销程序
（一）城镇居民持社保卡（或身份证、医保卡）、农村居民持家庭户内任一成员社保卡或身份证就诊。
（二）定点医疗机构为就诊患者开具发票、电子处方或费用清单后，按报销金额即时结报，并实时上传医保数据，做到处方或费用清单、信息系统等记录相符，确保报销真实准确。
六、定点医疗机构报账程序
每月的1-5日报送上月（按自然月）的相关资料申请报账，每月报账一次。县医保局复审后，在次月拨付医疗机构报账款。因全市信息管理系统年度结转，12月的报销信息必须在本年度12月28日前录入信息系统；凡12月28日前未录入信息系统的，医保基金不予报账，报账款由定点医疗机构自行承担。
七、其他事项
（一）县医保局根据本方案制定完善相关管理措施。
（二）本方案由县医保局负责解释。
（三）本方案自2018年1月1日起施行。
