三、整合内容
将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并,统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、基金、资产、档案、数据资料、信息系统等整体划入人力资源社会保障部门。机构整合后至新制度运行前,城镇居民医保和新农合统一管理、分别运行、独立核算。制度整合工作完成前,各地、各相关部门不得自行调整城镇居民医保和新农合政策,不得对各级城镇居民医保和新农合管理、经办的机构、编制、人员、信息系统、财物进行调整和划转。
(一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。
(二)统一筹资政策。统一全省城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民基本医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的筹资标准。整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。
(三)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡、权利义务对等的原则,统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接工作。
(四)统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整。
(五)统一定点管理。按照先纳入、后统一的原则,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。制定全省统一的定点医疗机构准入原则和管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
(六)统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金历年结余基金、风险金以及当期征缴基金合并为城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作,基金缺口由当地政府负责解决。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推行付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。
四、提升服务效能
(一)提高统筹层次。城乡居民医保制度实行市级(包括省直管县〔市〕)统筹。按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,建立统分结合的市级统筹制度,加强风险调剂,确保稳健运行,相关管理办法由省人力资源社会保障部门会同省财政部门制定。全省城乡居民医保统一信息系统、统一经办流程,各省辖市、省直管县(市)按照省统一安排部署完成各项工作。
加快建立省、市级异地就医结算平台,尽快实现城乡居民医保参保人员持卡就医、异地就医即时结算,提高参保人就医便利化程度。将城乡居民就医统一纳入医疗服务监控系统管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。加强基金分级管理,明确省辖市、县(市、区)基金管理责任,充分调动县(市、区)的积极性与主动性。
(二)完善信息系统。省人力资源社会保障部门牵头整合城镇居民医保和新农合现有信息系统,建立全省统一的城乡居民医保信息系统,覆盖所有定点医疗机构,为群众提供便捷服务。实现城乡居民医保信息系统与定点医疗机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享工作。重视信息安全和患者信息隐私保护。实行省内异地就医即时结算,提供就医、查询、结算一体化服务。
(三)改革支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,加快建立异地就医直接结算机制,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。
推行城乡居民健康签约服务,制定差别化的支付政策,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
(四)加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法,充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段,通过医保智能审核和实时监控,实现合理诊疗、合理用药。
(五)创新经办管理。总结洛阳、郑州等市经验,在确保基金安全和有效监管的前提下,加快政府购买服务试点改革,推动经办服务模式创新。
五、组织实施
(一)加强组织领导。省政府成立由省政府领导任组长的城乡居民医保制度整合工作领导小组,研究解决城乡居民医保制度整合的重大问题,统筹协调、指导督办全省整合工作。领导小组办公室设在省人力资源社会保障厅。各省辖市、省直管县(市)要成立相应的领导机构,按照省政府的统一要求组织开展本地的整合工作,确保按时间节点完成整合任务。
(二)明确工作进度。2016年10月底前,省人力资源社会保障部门牵头制定出台城乡居民医保的具体实施办法;2016年年底前,完成城乡居民医保机构的整合、信息系统的统一管理以及与定点医疗机构的对接工作;2017年全省实施统一的城乡居民医保制度。
(三)细化责任分工。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保整合工作的组织实施,制定城乡居民医保政策,会同卫生计生等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接,建立城乡居民医保信息系统,做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作。卫生计生部门负责做好机构、基金等移交工作,确保移交平稳有序,配合做好信息系统与医疗机构的对接工作,督促指导医疗机构做好医疗服务工作。财政部门负责完善基金财务会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好基金监管工作。编制部门负责相关职能整合及机构编制调整工作,根据整合后管理和经办工作需要,合理设置机构、配置编制。审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。发展改革部门负责将城乡居民医保制度纳入国民经济和社会发展规划。民政部门负责落实医疗救助人员的医疗救助工作。教育部门负责学生参保及相关协调工作。保监部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。各级医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
(四)严肃工作纪律。机构整合到位前,各地要冻结相应机构编制,暂停有关干部任免、人员调动等事项,严禁借整合之机擅自调整机构、突击进人、突击提拔干部;严格医保基金管理,严明财经纪律,严禁突击花钱,严防国有资产流失。
(五)做好宣传工作。要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造整合城乡居民医保制度的良好氛围。
河南省人民政府办公厅
2016年9月30日
