为进一步巩固完善我区新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）、《关于印发〈安徽省新农合大病保险指导方案（2016年版）〉的通知》（卫基层秘〔2015〕643号）、《关于印发〈金安区2016年新型农村合作医疗补偿方案〉的通知》（金政〔2015〕172号）的要求，结合实际，制定本补偿方案。
一、原则与目标
坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，进一步巩固完善我区新农合大病保险制度，逐步提高筹资水平和保障水平，并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办新农合大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效能。
二、资金筹集
新农合大病保险补偿资金按照参合人均27元的标准，从新农合统筹资金中予以安排，切块列支。
三、资金管理
商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。
四、资金用途
（一）支付新农合大病保险合规可补偿费用。
（二）支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
五、补偿办法与标准
（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度内参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。
计算公式：大病保险合规可补偿费用＝参合患者住院及特慢病门诊医药费用－不合规费用－新农合已补偿费用－原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）－大病保险起付线。
大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用＝实际住院医药费用－患者自付费用。
（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围：
1、在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
2、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
3、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
4、各类器官、组织移植的器官源和组织源。
5、单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元×数量）计入合规费用。
6、单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元×数量）计入合规费用。
7、单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元×数量）计入合规费用。
8、临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
9、参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
10、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11、超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。
12、享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
13、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
15、其它不合规的医药费用。
（三）起付线。一般参合群众起付线为2万元。
（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例
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费用分段 |
补偿比例（%） |
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0-5万 |
50% |
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5-10万 |
60% |
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10-20万 |
70% |
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20万以上 |
80% |
（五）封顶线：20万元。
六、报销方式与材料
（一）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。
（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
（三）报销地点。承办商业保险机构原则上在区新农合管理中心办理大病保险即时结报。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，原则上应办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。
（四）报销时限。参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报，原则上在参合年度次年4月份之前完成结报服务。
（五）报销材料。按照必要与简便原则，由区新农合管理中心与承办商业保险机构协商后，从以下大病保险补偿材料中从简选择确定（能通过信息系统对接的材料，尽可能简化为电子文档）：
1、参合居民身份证及户口簿原件；
2、IC就诊卡；
3、新农合补偿结算单；
4、费用清单,或加盖原件收取单位公章的复印件；
5、出院小结,或加盖原件收存单位公章的复印件；
6、特殊慢性病患者提供《新农合慢性病就诊证》，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历；
7、医疗机构费用发票,或加盖原件收存单位公章的复印件。
8、区新农合管理中心或承办商业保险机构规定的其他需提供的证明材料。
参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构自收到申报材料之日起，一般应在10个工作日内完成审核补偿；涉及意外伤害调查核实的，补偿不得超过30个工作日，并要告知申报人；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度方便参合患者办理大病保险补偿。
七、其他要求
（一）本实施方案追溯至2016年1月1日起开始实施。
（二）本方案由区新农合管理中心负责解释。
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