第五章 医疗保险待遇
第二十条 每年1月1日至12月31日为城乡居民医保一个结算年度。
第二十一条 城乡居民医疗保险待遇主要包括政策范围内的住院医疗保险待遇、门诊医疗保险待遇和大病保险医疗待遇。
第二十二条 一个结算年度内城乡居民医保统筹基金最高支付限额为15 万元（不含城乡居民大病保险补偿）。
第二十三条 一个结算年度内，城乡居民医保每次住院的起付标准为：
（一）市内乡镇卫生院、社区卫生服务机构为200元；
（二）市内二、三类收费标准医院为500元；
（三）市内一类收费标准医院为1000元；
（四）市外省内省级医院按全省统一的标准执行；
（五）省外省级以上（含省级）医院比照省内省级医院的标准另行确定；
（六）其他市外医院为1200元；
（七）一个结算年度内参保人员多次住院的，累计起付标准以省内省级医院最高起付标准为限额。
第二十四条 参保人员在城乡居民医保定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用由个人和城乡居民医保统筹基金按以下比例支付：
（一）起付标准以下部分由个人支付100％。
（二）起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下部分：
（1）市内乡镇卫生院、社区卫生服务机构由基金支付90％，由个人支付10％；
（2）市内二、三类收费标准医院由基金支付80％，由个人支付20％；
（3）市内一类收费标准医院由基金支付65％，由个人支付35％；
（4）市外医院由基金支付55％，由个人支付45％。
（三）统筹基金最高支付限额以上部分，由个人自负100％。
第二十五条 城乡居民医保基金对参保人员符合计划生育政策规定的合规生育医疗费用实行单病种管理，平产最高补助标准为1300元，低于1300元的按实支付，剖宫产视同普通疾病按基本医疗保险政策规定进行支付。
第二十六条 因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按政策规定报销。
第二十七条 按照城乡居民医保基金筹资总额（即政府补助＋个人缴费）15％左右的比例，建立门诊医疗统筹基金，用于解决参保人员政策范围内的普通门诊和门诊特殊病种医疗需求。
第二十八条 城乡居民医保普通门诊制度实行门诊家庭账户和门诊统筹相结合的模式：
（一）门诊家庭账户每人每年可使用额度为30 元， 限家庭成员共同使用，年度结余可结转下一年度。
（二）门诊家庭账户仅限于支付参保人员在联网结算的乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室发生的门诊医疗费用。
（三）参保人员门诊家庭账户使用完后，在乡镇卫生院、社区卫生服务机构发生的政策范围内的门诊医疗费，由门诊统筹基金支付60％，但一个结算年度内门诊医疗统筹基金最高支付限额为每人每年200元，超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保人员个人负担。
第二十九条 参保人员因动物咬伤未进行住院治疗的，其在市内定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用给予一次性补助，最高补助标准为300元，低于300元的按实报销。
第三十条 参保人员患有政策规定的需长期服药治疗的门诊特殊病种，由本人申请并经批准后可享受门诊特殊病种待遇，门诊特殊病种每年起付标准为200元，200元以上部分由门诊医疗统筹基金支付80％。具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。
第三十一条 完善城乡居民医保大病保险制度，提高参保患者重大疾病保障水平。具体办法根据《湖南省城乡居民大病保险实施方案》（湘政办发〔2015〕92号）另行制定。
第三十二条 城乡居民大病保险基金实行市级统筹管理。各县区根据本县区城乡居民医保参保人数按大病保险筹资标准在每年3月和8月底前将城乡居民大病保险资金分两次足额上解至市级城乡居民大病保险基金财政专户。
第三十三条 参保人员发生的下列医疗费用不属于城乡居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的责任事故；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）境外及港、澳、台地区就医的；
（五）无正当理由超过办理时限的；
（六）国家、省和我市规定不予支付的其他情形。
第三十四条 城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。
第三十五条 参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、低保困难群众和特殊困难人群的医疗保障，按省里有关规定执行。
第三十六条 经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，由民政等部门及时落实相关救助政策。
第六章 监督管理
第三十七条 各级各部门应当切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定和基本医疗保险政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。
第三十八条 人力资源和社会保障行政部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，建立市县联合联动管理运行机制，加强对基金收支管理工作的监督检查。
第三十九条 完善城乡居民医保定点医疗机构协议管理办法。各级人力资源和社会保障部门应当根据医疗服务协议强化对定点医疗机构的管理，严格处理违规医疗服务行为和不合理医疗费用。建立健全定点医疗机构考核评价机制和动态的准入退出机制。
第四十条 城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。
第四十一条 全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主、按人头付费、床日付费、总额预付为补充的复合式支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
第四十二条 定点医疗机构要严格履行城乡居民医保服务协议，严格按照国家、省、市有关规定提供合理的医疗服务，实行信息化管理，实现医疗数据信息与医疗保险信息系统的互通共享，实现医疗费用即时联网结算。
第七章 经办能力建设
第四十三条 各级人民政府要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，确保城乡居民医保经办服务工作顺利开展。
第四十四条 县区人民政府按参保人员每人每年不低于2元的标准足额安排城乡居民医保参保缴费工作专项经费，结合参保缴费目标任务完成情况按等次核拨。具体办法由县区制定。
第四十五条 各级财政要加大对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。
第四十六条 城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。
第四十七条 深化城乡居民医保经办方式改革。城乡居民医保大病保险和意外伤害保险，实行由政府招标确定的商业保险机构参与经办的管理模式，支持承办城乡居民医保相关业务的商业保险经办机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用的监督，具体的管理服务办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。
第八章 附 则
第四十八条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由统筹地区人民政府另行安排资金解决。
第四十九条 随着经济发展和基本医疗保险费用变化的需要，城乡居民基本医疗保险的有关政策经市人民政府批准可作相应调整。
第五十条 本办法自2017年1月1日起施行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策执行至2016年12月31日止。
永州市人民政府
2016年12月30日
