阳山县困难群众医疗救助实施细则

（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条 为进一步健全和完善困难群众医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权益，根据《清远市困难群众医疗救助暂行办法》（清府办[2018]6号）的规定，结合本县实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则所指医疗救助，是指政府对符合规定条件的困难群众：

（一）资助参加城乡居民（职工）基本医疗保险；

（二）经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销及社会医疗捐赠后，个人负担的合规医疗费用给予适当比例补助。

合规医疗费用是指符合本县医疗保险政策支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。

第三条 医疗救助工作遵循以下原则：

（一）托住底线。救助水平与本县社会发展和经济水平相适应，保障困难对象的基本医疗权益。

（二）统筹衔接。与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度相衔接，与慈善事业相衔接。

（三） 公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息建设，增强救助时效性，使困难群众得到及时有效的救助。

第四条 获得医疗救助“一站式结算”的救助对象，医疗救助年度的起止时间与救助对象参加社会医疗保险年度时间保持一致；未获得医疗救助“一站式结算”的救助对象，医疗救助年度以申请救助当月前12个月计算。发生医疗费用的时间以医疗费用收据的开具时间为准。

第二章 部门职责

第五条 医疗救助实行“政府主导、民政主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。

各级政府应切实加强领导，精心组织，认真实施，配备必要的人员和工作经费。各有关部门密切配合，加强制度衔接，为做好医疗救助工作提供有力支持。

第六条 县民政部门和乡镇人民政府负责组织和实施医疗救助工作，履行以下职责：

县民政部门负责本辖区内医疗救助工作，负责制定和完善本辖区医疗救助实施细则；会同县财政部门编制医疗救助资金年度预算并发放医疗救助资金；负责做好救助对象医疗费用“一站式”即时结算工作，对医疗救助业务进行审批和医疗救助费用进行核算；对乡镇人民政府的医疗救助工作进行指导、培训和监管。

各乡镇人民政府负责本辖区医疗救助申请的受理、调查、审核、上报、公示等工作。各村（居）民委员会负责配合做好医疗救助申请的调查、核实等工作。乡镇和村（居）民委员会应主动发现并及时核实辖区居民因病致贫、因病返贫等特殊情况，协助有困难的家庭或个人提出救助申请。

第七条 有关部门履行以下职责：

县财政部门负责医疗救助资金的筹集和拨付，并会同民政等相关部门，建立健全医疗救助基金管理制度，加强对资金管理和使用情况的监督检查。

县卫生计生部门负责加强对基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的监管和指导，规范医疗服务行为；落实疾病应急救助制度与医疗救助政策的高效联动，将救助关口前移；落实减免重点救助对象住院押金。

县社会保险基金部门负责做好经济困难家庭人员参加居民基本医疗保险的服务管理工作，根据需要协助县民政部门对定点医疗机构进行结算系统改造和提供调用接口。

县扶贫部门负责组织建档立卡的贫困对象参加城乡居民基本医疗保险，负责建档立卡贫困对象的认定和核实，并将建档立卡对象名单及时提供给民政部门。

县公安（车辆管理）、房地产登记、税务、金融等部门根据民政部门的查询公函，及时提供救助申请人汽车、房产、税收等家庭资产和经济收入等有关资料和信息，并与县民政部门逐步建立信息共享渠道。

县发革、教育、住建等部门按照各自职责主动配合，密切协作，做好相关制度的衔接工作。

第三章  救助对象

第八条  下列困难对象可以申请相关医疗救助：

（一）收入型贫困医疗救助对象（限于民政部门认定的，具有本县户籍的居民）。

1.重点救助对象。

（1）特困供养人员（即农村五保、城镇“三无人员”和孤儿）；

（2）最低生活保障家庭成员（含事实无人抚养儿童）。

2.精准扶贫建档立卡中非低保（特困供养人员）的贫困对象（以下简称建档立卡贫困对象）。

3.低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者（以下简称低收入救助对象）。低收入家庭指家庭月人均可支配收入在户籍所在地城镇低保标准1.5倍以内、家庭财产符合第九条规定的家庭。重度残疾人按照《残疾人残疾分类和分级》（中华人民共和国国家标准2011年第2号公告）规定的残疾程度为一、二级的残疾人。国家标准改变功中央和省的新政策另有规定的，按新规定执行。

（二）因病致贫家庭重病患者。

在申请救助当月起过去一年内，在定点医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊特定项目，个人负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%，且家庭财产符合第九条规定的因病致贫家庭重病患者。除具有本县户籍的居民外，还包括：在本县就业或创业、持有有效的《广东省居住证》并具有固定住所、在申请医疗救助前已在本县连续参加基本医疗保险满2年的非本县户籍人员；在本县缴纳社会医疗保险且当月正常享受医疗保险待遇的全日制普通高等院校的非本地户籍在校学生。

县人民政府可根据本辖区的实际情况，适当增加救助对象。

第九条 除特困供养人员、低保救助对象和建档立卡的贫困人员外，其它医疗救助对象的家庭财产需同时符合下列所有标准：

（一）共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套；

（二）共同生活的家庭成员名下人均存款（包括定期、活期存款），不超过当地12个月城镇最低生活保障标准；

（三）共同生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶（残疾人代步车、摩托车除外）；

（四）共同生活的家庭成员名下有价证券、基金、字画等收藏品的人均市值，不超过当地12个月城镇最低生活保障标准；

（五）共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权；

（六）本条第（二）、（四）款所述项目相加总计不超过当地12个月城镇最低生活保障标准。

没有在民政部门备案的医疗救助对象均需进行家庭经济状况认定（家庭收入和家庭财产认定范围参照《广东省最低生活保障申请家庭经济状况核对及认定暂行办法》（粤民发[2014]202号）的规定执行）。

第四章  救助方式与标准

第十条 医疗救助方式和标准：

（一）资助参加居民基本医疗保险。

对收入型救助对象参加城乡居民基本医疗保险需个人缴纳的费用，由政府给予全额资助。参加职工基本医疗保险的个人缴费部分，按照不低于资助参加城乡居民基本医疗保险的水平给予资助。

（二）门诊救助。

1.普通门诊：特困供养人员在本县定点医疗机构门诊就诊，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，由医疗救助金予以全额救助。

2.特殊门诊：对收入型贫困医疗救助对象在定点医疗机构诊治《阳山县基本医疗保险门诊特定病种管理规定》的规定的特定病种（审批有效期内），经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用（含起付标准费用）予以医疗救助。

（1）对特困供养人员和孤儿按100%予以救助；

（2）低保对象按不低于80%的比例给予救助；

（3）建档立卡贫困对象和低收入救助对象按不低于75%的比例予以救助。

门诊特定病种的年累计救助限额为1万元。困难对象符合两个（或以上）门诊特定病种的，只能享受最高待遇标准病种的限额，不同时享受两个病种（或以上）的限额。

（三）住院救助。

1.收入型贫困医疗救助对象在定点医疗机构住院，不设救助起付线，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险及社会指定医疗捐赠等支付后个人负担的合规医疗费用（含起付标准线以下、基本医疗保险用药目录乙类自负费用）给予医疗救助。

（1）特困供养人员按100%给予救助；

（2）低保对象按80%的比例给予救助；

（3）建档立卡对象按照75%的比例给予救助。

2.患有严重精神障碍患者（三级以上、含三级），家庭财产符合第九条规定的，给予80%比例救助。

3.低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其它特殊困难人员在定点医疗机构住院，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险及社会指定医疗捐赠等支付后个人负担的合规医疗费用，扣减基本医保起付标准、基本医疗保险用药目乙类自负费用、大病保险规定的起付线后，给予救助。低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难医疗救助对象诊治特殊门诊的自付合规医疗费用可合并计入住院费用中计算，共同生活的家庭成员中有两个及以上患病住院的，年度内个人自付医疗费用可合并计算。

此类人员的救助分三种类型：

第一类型：个人实际负担医疗费超过1万元不足5万元的，超过1万元部分，按20%给予救助。计算公式：救助金额=（个人实际负担医疗费用-1万元）×20%；

第二类型：个人实际负担医疗费用超过5万元不足10万元的，超过5万元部分，按40%给予救助（1万元至5万元部分按照第一类型规定的20%进行救助）。计算公式：

救助金额=（5万元-1万元）×20%）+（个人实际负担医疗费用-5万元）×40%；

第三类型：个人实际负担医疗费用超过10万元的，1万元至5万元部分按第一类型的对象和救助比例进行救助， 5万元至10万元部分按第二类型的对象和救助比例进行救助，超过10万元部分，按75%给予救助。计算公式：

救助金额=（5万元-1万元）×20%）+（10万元-5万元）×40%+（个人实际负担医疗费用-10万元）×75%；

4.加大对医疗救助对象中的重病、重残儿童、患有严重精神障碍患者、艾滋病机会性感染病人以及妇女乳腺癌和宫劲癌、戈谢病等重特大疾病患者的救助力度，医疗救助比例提高5%。

住院救助除特困人员外，其余救助对象年累计总额最高不超过6万元。

第十一条 家庭成员中有人患危重疾病，在扣除各种医疗保险、其他社会帮困救助资金、医疗救助资金后负担仍然较重，导致基本生活出现严重困难的，视家庭困难程度，一次性给予适当的临时救助，人均救助金额最高不超过本县五个月的城镇低保标准。临时救助的具体办法，按《阳山县临时救助实施细则》有关规定执行。

第十二条 在阳山县内收治的发生急重危伤病、需要急救但身份不明或无力支付费用的患者，医疗机构对其紧急救治所发生的费用，应向阳山县疾病应急救助基金申请补助。其中，对身份明确无力支付费用的特困供养人员、低保家庭成员、建档立卡对象紧急救治后发生的欠费，在扣除各种医疗保险、其他社会帮困救助资金后自付的合规医疗费用，困难对象需协助医疗机构向其户籍地乡镇人民政府申请支付医疗救助资金。无上述渠道或上述渠道费用支付有缺口，由疾病应急救助基金给予补助。各级各类医疗机构及工作人员要按照国卫办医发〔2013〕32号明确需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范，及时对急危重伤患者实施救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救助。疾病应急救助的具体办法，按《广东省疾病应急救助制度实施细则》有关规定执行。

第十三条 因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，个人自负的合规医疗费用，可参照参加保险对象个人负担部分的补助政策，按所属对象类别核减基本医疗保障报销后直接给予救助。

第十四条 在县外参加社会基本医疗保险的本县户籍居民，与参加本县医疗保险的户籍居民享受同等医疗救助待遇。

第十五条 积极开展慈善医疗救助工作，通过成立大病关爱基金等方式发动社会力量参与医疗救助。支持和鼓励慈善公益组织每年从慈善募集资金中安排一定数额，对经各类医保报销、医疗救助后个人负担的总费用负担仍然较重、家庭特别困难的救助对象，特别是对患发病率极低的高雪氏病、庞贝氏症、黏多醣症、苯酮尿症、肌萎缩性侧索硬化症、重度地中海贫血、成骨不成症(俗称玻璃娃娃)、高血氨症、有机酸血症、威尔森氏症等罕见病，尚无明确的临床诊疗路径、未能进入医保或商业保险，患者家庭无力承担的医疗费用给予慈善救助。

第五章 医疗救助管理

第十六条 下列情形不属于医疗救助范围：

（一）基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录范围以外的费用；

（二）因交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。

（三）因自身违法行为导致的医疗费用；

（四）由于个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自残（精神疾病患者除外）等；

（五）未按规定办理相关手续，在非基本医疗保险定点医疗机构就医所发生的费用（抢救费用除外）。

（六）其他不应纳入医疗救助的情形。

第十七条 县民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、社会保险基金管理 、卫生计生等部门以及商业保险机构做好医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。

医疗救助的定点医疗机构应参照基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录为医疗救助对象提供医疗服务，要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，保证服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

第十八条 加强医疗救助“一站式结算”与基本医疗保险和大病补充医疗保险有机衔接，按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销。实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一。